Les médecins ayant refusé la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) / paiement à la performance (P4P): une approche qualitative des raisons exprimées de leur refus

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RESUME

CONTEXTE :

La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 consacre un nouveau dispositif, la « rémunération sur objectifs de santé publique » (ROSP), qui fait partie des paiements à la performance (P4P, pay for performance). Un espace est ménagé pour les généralistes souhaitant rester conventionnés, mais refusant cette rémunération.

PROBLEMATIQUE :
Pourquoi ces généralistes refusent-ils, alors que la majorité de leurs confrères ont accepté, qu’il s’agit d’augmenter leurs revenus et que le dispositif parle de santé publique et de qualité des soins ?

OBJECTIFS :
Décrire, analyser, comparer les raisons exprimées du refus.

METHODE :
Etude qualitative avec un questionnaire à but descriptif, administré à 42 médecins, permettant ensuite de choisir n=13 généralistes. Puis étude qualitative par entretiens téléphoniques semi-dirigés de ces 13 médecins et analyse thématique.

RESULTATS :
Les médecins réfutent les résultats attendus : il n’y aura ni amélioration des pratiques, ni amélioration de la santé individuelle ou de la santé publique, ni d’économies sur les dépenses de santé. D’une part parce que les indicateurs sont incapables de juger de la qualité des soins, de la santé des populations et surtout sont incapables de manifester du « travail invisible ». Egalement à cause des enjeux éthiques, moraux et déontologiques : le conflit d’intérêt, comme la transformation du contrat moral de moyens en résultats, sont au cœur de leurs griefs et à la source des effets pervers du dispositif. D’autre part, les médecins réfutent la légitimité du dispositif, dénoncent l’illusion de volonté d’améliorer les pratiques par les tutelles, leur politique d’empêchement de la qualité et leurs propres conflits d’intérêt industriels ainsi que leur stratégie de pouvoir.